TÌM HIỂU VỀ LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÓ BẮT BUỘC THAM GIA KHÔNG?

Việc tham gia BHYT có bắt buộc đối với mọi người không? 

Việc tham gia BHYT theo quy định chỉ bắt buộc với các đối tượng nhất định mà không phải bắt buộc đối với tất cả mọi người phải tham gia. Tuy nhiên, việc tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích cho người dùng đặc biệt là trong các trường hợp ốm đau, bệnh tật, cho nên mọi người dân dù có phải hay không phải trong đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia BHYT. Hiện nay, Nhà nước có rất nhiều chính sách mới khuyến khích mọi người tham gia BHYT để nhằm hướng tới thực hiện BHYT toàn dân.

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Những quyền lợi, chế độ dành cho người tham gia khi tham gia bảo hiểm y tế như:

• Giảm chi phí khám chữa bệnh tùy vào đối tượng và cấp độ mà được giảm một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, điều trị, phục hồi sức khỏe tại các cơ sở y tế cộng đồng
• Tự do tùy chọn cơ sở khám chữa bệnh để thuận lợi khi di chuyển, gần nơi ở hoặc cơ quan theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. Vào đầu mỗi quý được đổi nơi đăng ký ban đầu.

Mức hưởng BHYT cụ thể sẽ được thông tin bên dưới:

Các nhóm đối tượng yêu cầu bắt buộc tham gia BHYT 2021

Các nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT được quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm 6 trường hợp sau đây:

• Nhóm người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động  (NSDLĐ) đóng.
• Nhóm cơ quan BHXH đóng.
• Nhóm ngân sách Nhà nước đóng.
• Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
• Nhóm người sử dụng lao động đóng.
• Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Đối tượng được tham gia BHYT miễn phí

Những đối tượng được tham gia Bảo hiểm y tế miễn phí được quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 79/2020/NĐ-CP như sau:

Được cơ quan bảo hiểm đóng

Nhóm đối tượng do cơ quan bảo hiểm đóng khi tham gia bảo hiểm y tế theo quy định gồm:

• Người lao động đang hưởng lương hưu, người suy giảm sức lao động được trợ cấp hàng tháng
• Người lao động không may bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng
• Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…

Được ngân sách nhà nước đóng

Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng khi tham gia bảo hiểm y tế theo quy định gồm:

• Công an nhân dân, quân nhân, người làm công tác cơ yếu
• Các bộ cấp xã, phường, thị trấn nghỉ hưu đang nhận trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước
• Người đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng từ đủ 80 tuổi trở lên,...

Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng

Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng khi tham gia bảo hiểm y tế theo quy định gồm:

• Người thân của công nhân, viên chức đang phục vụ trong Quân đội
• Người thân của công nhân, viên chức đang phục vụ trong Công an nhân dân theo quy định tại điểm a,b,c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…

Gia đình thuộc hộ cận nghèo

Sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên với điều kiện chưa tham gia BHXH, BHYT

Mức đóng Bảo hiểm y tế

Trừ những đối tượng được tham gia BHYT miễn phí theo quy định thì những đối tượng còn lại đều phải đóng một mức phí nhất định. Cụ thể như sau:  

Đối với người lao động và người sử dụng lao động

Hàng tháng mức đóng BHYT của người lao động bằng 4.5% mức tiền lương tháng đóng BHXH. Trong đó người lao động đóng 1.5%, người sử dụng lao động đóng 3% theo Điều 18 Quyết định số 595/QĐ-BHXH

Đối với nhóm do Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

• Gia đình thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo không thuộc trường hợp do ngân sách nhà nước đóng:

Mức đóng tối đa = 30% x 4.5% x mức lương cơ sở (tính theo tháng)

• Học sinh, sinh viên:

Mức đóng tối đa = 70% x 4.5% x mức lương cơ sở (tính theo tháng)

• Hộ gia đình làm nông - lâm - ngư nghiệp, diệp nghiệp có mức sống trung bình

Mức đóng tối đa = 70% x 4.5% x mức lương cơ sở (tính theo tháng)

Căn cứ pháp lý vào khoản 10,11,12 Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH.

Tham gia BHYT theo hộ gia đình

• Thành viên thứ nhất trong gia đình đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở
• Thành viên thứ hai trong gia đình đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất
• Thành viên thứ ba trong gia đình 60% mức đóng của người thứ nhất

• Thành viên thứ tư trong gia đình 50% mức đóng của người thứ nhất

Từ thành viên thứ năm trở đi trong gia đình thì chỉ phải đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức hưởng BHYT được quy định như thế nào?

Đối với mức hưởng BHYT đúng tuyến

Đối với mức hưởng BHYT đúng tuyến được quy định như sau:           

Theo quy định của khoản 1 Điều 22 Luật BHYT hiện hành thì những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì được hưởng các mức sau đây: 

• Được hưởng 100% về các chi phí khám, chữa bệnh được áp dụng với các đối tượng như bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; những người thuộc hộ gia đình nghèo; những người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
• Được hưởng 95% về chi phí khám, chữa bệnh thì được áp dụng cho các đối tượng sau: những người đang được hưởng lương hưu, những người được trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; những người thuộc các hộ gia đình cận nghèo…
• Được hưởng 80% về các chi phí khám, chữa bệnh được áp dụng cho các đối tượng khác.

Đối với mức hưởng BHYT trái tuyến

Đối với mức hưởng BHYT trái tuyến thì được quy định cụ thể như sau: dựa vào quy định khoản 3 Điều 22 Luật này, những đối tượng khi tham gia BHYT nhưng đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì được thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ dưới đây:

• Khi người bệnh đến thăm khám ở các  bệnh viện tuyến trung ương thì sẽ được BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú. 
• Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh thì người bệnh sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước. Đây được xem là điểm mới trong Luật BHYT 2021, trước đây BHYT chỉ chi trả 60% cho trường hợp này. 
• Đối với khi thăm khám các bệnh viện tuyến huyện thì BHYT cũng sẽ chi trả 100% các chi phí khám, chữa bệnh. 

Đối với người tham gia BHYT là người dân tộc thiểu số, người sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo, người thuộc diện hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn khi không may ốm đau, tai nạn dù khám chữa bệnh trái tuyến cũng được hưởng mức hưởng đúng tuyến.

Người muốn tham gia BHYT thì đăng kí ở đâu?

Theo như luật Bảo hiểm y tế quy định ở điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người dân muốn tham gia BHYT thì cần đến các địa điểm dưới đây:

    - Đối với nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng thì sẽ kê khai và nộp hồ sơ cho các đơn vị những nơi mà đang làm việc. 

    - Đối với nhóm người tham gia do tổ chức BHXH đóng thì sẽ nộp hồ sơ cho Uỷ ban nhân dân (UBND) xã hoặc cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).

   - Trường hợp với những người tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng thì sẽ nộp hồ sơ cho UBND xã.

   - Với những trường hợp được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng thì sẽ nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho các cơ quan BHXH

     - Đối với các trường hợp là học sinh, sinh viên sẽ đóng trực tiếp cho Nhà trường nơi mà các đối tượng đang theo học. 

    - Những người tham gia BHYT theo diện các hộ gia đình thì sẽ nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.

Thủ tục tham gia BHYT 

Các thủ tục khi tham gia BHYT cần thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ:

• Tờ khai (mẫu TK1-TS) tham gia, điều chỉnh thông tin
• Đối với người hiến bộ phận cơ thể cần Giấy ra viện
• Nếu người tham được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn cần cung cấp trong hồ sơ giấy tờ chứng minh (nếu có)

Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền

Nộp hồ sơ tại một trong các địa điểm sau:

• Tại doanh nghiệp mình, tức nộp cho người sử dụng lao động
• UBND
• Đại lý 
• Nhà trường

Các cơ quan này có trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ, thu tiền và gửi cho cơ quan BHXH.

Bước 3: Nhận thẻ BHYT

Với trường hợp cấp mới thời hạn giải quyết không quá 5 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Người tham gia BHYT nhận thẻ tạo nơi đã nộp hồ sơ:

• Tại doanh nghiệp mình, tức nộp cho người sử dụng lao động
• UBND
• Đại lý 
• Nhà trường

Tham gia nhưng không được thanh toán BHYT khi nào?

Có 12 trường hợp người tham gia sẽ không được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán phí khám, chữa bệnh. Được quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

• Trường hợp người bệnh khám chữa chữa bệnh, khám thai định kỳ, phục hồi chức năng, chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu; người đang điều trị nội trú phải chuyển lên tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả
• Người tham gia điều dưỡng, an dưỡng  tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng sẽ không được thanh toán chi phí theo BHYT
• Khám sức khỏe không được thanh toán chi phí theo BHYT
• Không nhằm mục đích điều trị khi xét nghiệm, chẩn đoán thai
• Sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nạo hút thai, phá thai. Trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ
• Người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
• Người tham gia điều trị các tật của mắt như lác, cận thị, khúc xạ. Trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi
• Trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng sử dụng kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động, chân tay giả, mắt giả
• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa
• Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác
• Giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần, giám định pháp y
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.